عـودة للخلف   منتديات تعب قلبي > منتديات تعب قلبي المتنوعة > طب و صحة


شجرة الإعجاب1إعجاب

موضوع مغلق
 
أدوات الموضوع
قديم(ـة) 09-05-10, 10:01 AM   #51
عضو موقوف من الاداره
 
الدولة:
الافتراضي رد: أمراض القلب والأوعية ..


التضيق الأبهري
AORTIC STENOSIS



A. الأسباب والفيزيولوجيا المرضية Aetiology and pathophysiology:
يتغير السبب المحتمل باختلاف عمر المريض، ولقد لخصنا الأسباب المحتملة في (الجدول 84). عند المسنين غالباً ما يتشارك التضيق الأبهري مع العصيدة الإكليلية.

الجدول 84: أسباب التضيق الأبهري.
الرضيع والأطفال والمراهقين:
· تضيق أبهري خلقي.
· تضيق خلقي تحت الدسام الأبهري.
· تضيق خلقي فوق الدسام الأبهري.
صغار البالغين إلى متوسطي السن:
· تكلس وتليف الدسام الأبهري الثنائي الشرف خلقياً.
· تضيق أبهري رثوي.
متوسطي السن إلى المسنين:
· تضيق أبهري تنكسي شيخي.
· تكلس الدسام الثنائي الشرف.
· التضيق الأبهري الرثوي.

يتطور التضيق الأبهري ببطء باستثناء أشكاله الخلقية، وفي البداية يحافظ على نتاج القلب على حساب زيادة مدروج الضغط بشكل ثابت عبر الدسام الأبهري. يغدو البطين الأيسر مفرط التضخم بشكل متزايد وبالتالي قد يغدو الجريان الدموي الإكليلي غير كافٍ ولذلك قد يصاب المريض بالخناق حتى ولو لم يوجد داء إكليلي مرافق.

إن الانسداد الثابت لمخرج البطين الأيسر يحد من الزيادة المطلوبة في نتاج القلب خلال الجهد، وقد يصاب المريض بانخفاض الضغط والغشي المرتبطين بالجهد. في النهاية قد لا يستطيع البطين الأيسر التغلب على انسداد مخرجه وبالتالي تظهر وذمة الرئة. بالمقارنة مع التضيق التاجي الذي يتطور ببطء شديد جداً نجد أن مرضى التضيق الأبهري يبقون ( في الحالات النموذجية) لا عرضيين لعدة سنوات ولكن حالتهم تتدهور بسرعة عند ظهور الأعراض، ولذلك قد يموت المريض خلال 3-5 سنوات من بدء الأعراض.

B. المظاهر السريرية Clinical features:
لخصنا الأعراض والعلامات في (الجدول 85)، وأوضحنا ميزات النفخة في (الشكل 88).
الجدول 85: المظاهر السريرية للتضيق الأبهري.
الأعراض:
· التضيق الخفيف إلى المتوسط لا عرضي عادة.
· زلة جهدية.
· خناق.
· غشي جهدي.
· موت مفاجئ.
· نوب وذمة رئة حادة.
العلامات:
· نفخة انقباضية قذفية.
· نبض سباتي بطيء الارتفاع.
· ضغط نبض ضيق.
· صدمة قمة دفعية (فرط حمل ضغطي على البطين الأيسر).
· علامات احتقان وريدي رئوي (مثال: خراخر فرقعية).



الشكل 88 (اضغط على الشكل للتكبير): التضيق الأبهري: يظهر مخطط الضغط المدروج الانقباضي بين البطين الأيسر والأبهر. النبض السباتي منخفض الحجم وبطيء الارتفاع. يمكن سماع نفخة (معينية الشكل) بشكل أفضل بالحجاب عند مخرج الأبهر وعند القمة أيضاً. إن المكون الأبهري من الصوت القلبي الثاني (A2) منخفض أو غير مسموع. قد توجد تكة قذفية (EC) عند المرضى اليفعان الذين لديهم دسام أبهري ثنائي الشرف ولكن ليس عند المرضى الأكبر سناً الذين لديهم دسامات أبهرية متكلسة. قد يؤدي التضيق الأبهري لفرط ضخامة البطين الأيسر مع صوت رابع عند القمة وتوسع القوس الأبهري بعد التضيق.

C. الاستقصاءات Investigations:
يظهر تخطيط القلب الكهربائي فرط ضخامة البطين الأيسر وتبدلات الوصلة ST، ومن الشائع أيضاً وجود حصار غصن أيسر انظر (الجدول 86).
الجدول 86: الاستقصاءات عند مريض التضيق الأبهري.
تخطيط القلب الكهربي:
· فرط ضخامة البطين الأيسر (عادة).
· حصار غصن أيسر.
صورة الصدر الشعاعية:
· قد تكون طبيعية. أحياناً تشاهد ضخامة البطين الأيسر وتوسع الأبهر الصاعد على الصورة الخلفية الأمامية. ويشاهد الدسام المتكلس على الصورة الجانبية.
الإيكو:
· دسام متكلس مع تحدد في انفتاحه، بطين أيسر مفرط الضخامة.
الدوبلر:
· لتقدير المدروج.
القثطرة القلبية:
· حساب المدروج الانقباضي بين البطين الأيسر والأبهر.
· التوسع الأبهري التالي للتضيق.
· قد يوجد قلس أبهري مرافق.
ملاحظة: قد يستطب إجراء القثطرة القلبية فقط لكشف داء إكليلي محتمل.


في الحالات المتقدمة تكون مظاهر فرط الضخامة واضحة وصريحة (انظر الشكل 89).


الشكل 89: ضخامة البطين الأيسر. إن ارتفاع المركبات QRS في اتجاهات الأطراف زائدة، مع كون الموجات R كبيرة جداً في V5، الموجة S كبيرة أيضاً في V2. يوجد انخفاضST وانقلاب الموجة T في الاتجاهات II و III و aVF و V5 و V6 (نموذج إجهاد البطين الأيسر).

وقد يشاهد تزحل ST للأسفل مع انقلاب الموجة T (نموذج الإجهاد) في الاتجاهات التي ترصد البطين الأيسر. برغم ذلك قد يكون التخطيط طبيعياً تماماً رغم وجود تضيق شديد ولاسيما عند المرضى المسنين. تكون صورة الصدر الخلفية الأمامية طبيعية غالباً ولكنها قد تظهر ضخامة البطين الأيسر وتوسع الأبهر الصاعد بعد التضيق.

يمكن لصورة الصدر الجانبية أو للتصوير بالرنين المغناطيسي أن يظهر التكلس الدسامي، ولكن التشخيص يوضع بسهولة أكثر باستخدام تصوير القلب بالصدى الذي يظهر دساماً أبهرياً شاذاً قد يكون متكلساً بشدة ومشوهاً، ويظهر بطيناً أيسر مفرط الضخامة. يسمح الإيكو دوبلر بحساب المدروج الانقباضي عبر الدسام الأبهري من سرعة الاندفاع القذفي الدموي ويكشف وجود أو غياب القلس الأبهري انظر (الشكل 12). يستطب إجراء القثطرة القلبية في حال كانت نتائج التصوير بالصدى غير حاسمة أو في حال وجود حاجة لتقييم حالة الشرايين الإكليلية.

D. التدبير Management:
يجب أن يخضع المرضى المصابون بتضيق أبهري عرضي ولديهم المدروج عبر الصمام يشير إلى تضيق متوسط أو شديد (أي المدروج عبره يزيد عن 50 ملمز بوجود نتاج قلبي طبيعي خلال الراحة)، يجب أن يخضعوا لعملية استبدال الدسام الأبهري. وإن الانتظار الطويل سيعرض المريض لخطر الموت المفاجئ أو خطر التدهور اللاعكوس في وظيفة البطين الأيسر.

على كل حال أظهرت الدراسات المستقبلية للمرضى اللاعرضيين المسنين أن الإنذار لديهم حميد نسبياً دون جراحة، وفي مثل هذه الحالات يعد التدبير المحافظ إجراءاً مناسباً. رغم ذلك يجب أن يبقى هؤلاء المرضى تحت المراقبة المنتظمة لأن تطور الخناق أو الغشي أو أعراض انخفاض معدل نتاج القلب أو أعراض قصور القلب يشكل استطباباً للتداخل الجراحي العاجل.

وإن التقدم بالعمر بحد ذاته لا يعد مضاد استطباب لإجراء العمل الجراحي (استبدال الدسام)، وتبقى النتائج جيدة جداً في المراكز الخبيرة حتى لو أجريت هذه العملية لمريض في العقد التاسع من العمر. إن رأب الدسام بالبالون مفيد في حالة التضيق الخلقي، ولكن قيمته على المدى الطويل معدومة عند المسنين المصابين بتضيق أبهري متكلس. يستطب إعطاء المميعات فقط في حال وجود رجفان أذيني أو عند المريض الذي خضع لعملية استبدال دسام أبهري، بدسام بديل ميكانيكي.
قضايا عند المسنين:
التضيق الأبهري:
· التضيق الأبهري سبب شائع للغشي والخناق وقصور القلب، وهو أشيع شكل من أشكال الأمراض الدسامية عند الأشخاص المسنين جداً.
· بسبب زيادة صلابة الشرايين عند المسن، فإننا قد لا نشاهد انخفاض ضغط النبض والنبض بطيء الارتفاع.
· إن الإنذار بعد بدء ظهور الأعراض سيئ في حال عدم إجراء العمل الجراحي.
· بغياب حالات مرضية مرافقة، قد يكون العمل الجراحي منصوحاً به عند المرضى الذين تجاوز سنهم الثمانين عاماً، ولكن في هذه الحالة تكون نسبة المواتة الجراحية أعلى.
· غالباً ما يفضل عند استبدال الدسام الأبهري أن يتم ذلك بدسام بيولوجي وليس ميكانيكي لأنه (أي البيولوجي) يلغي الحاجة لاستخدام المميعات بالإضافة إلى أن مدة صلاحيته تزيد عادة عن المدة المتوقعة لاستمرار حياة المسن.
مـ الروح ـلاك غير متصل  
قديم(ـة) 09-05-10, 10:03 AM   #52
عضو موقوف من الاداره
 
الدولة:
الافتراضي رد: أمراض القلب والأوعية ..

القلس الأبهري
AORTIC REGURGITATION



A. الأسباب والفيزيولوجيا المرضية Aetiology and pathophysiology:
قد تنجم هذه الحالة عن مرض يصيب شرف الدسام الأبهري (مثال: الدسام الأبهري ثنائي الشرف الخلقي، الداء الرثوي القلبي، التهاب الشغاف الخمجي) أو عن توسع الجذر الأبهري انظر (الجدول 87).
الجدول 87: أسباب القلس الأبهري.
خلقي:
· الدسام ثنائي الشرف أو الدسام ذي الشرف غير المتناسبة.
مكتسب:
· الداء الرثوي.
· التهاب الشغاف الخمجي.
· الرض.
· التوسع الأبهري (متلازمة مارفان، أم الدم، التسلخ، الإفرنجي، التهاب الفقار المقسط).

يتوسع ويتضخم البطين الأيسر للمعاوضة عن القلس، وقد يتضاعف نتاج الضربة الخاصة بالبطين الأيسر في النهاية بمقدار ضعفين أو ثلاثة أضعاف وبالتالي تغدو الشرايين الكبيرة نابضة بشكل واضح. حالما يتطور المرض يرتفع الضغط الانبساطي الخاص بالبطين الأيسر (في البداية عند بذل الجهد فقط) ويتطور ضيق النفس.

B. المظاهر السريرية Clinical features:
إلى أن يظهر ضيق النفس يكون العرض الوحيد هو إحساس المريض بنبض قلبه، ولاسيما عندما يستلقي على جانبه الأيسر، تنجم هذه الظاهرة عن زيادة حجم الضربة (انظر الجدول 88).
الجدول 88: المظاهر السريرية للقلس الأبهري (AR):
الأعراض:
قلس أبهري خفيف إلى متوسط الشدة:
· غالباً لا عرضي.
· الإحساس بدقات القلب (خفقان).
قلس أبهري شديد:
· ضيق النفس.
· الخناق
العلامات:
نوعيات النبض:
· النبض الكبير الحجم أو (المنخمص).
· النبض المحيطي القافز.
· النبض الشعري في أسرة الأظافر (علامة كوينكة).
· لغط فخذي (علامة دروازيه) (Duroziez's Sign) (طلقة المسدس).
· اهتزاز الرأس مع النبض (علامة دي موسيه).
النفخات:
· نفخة انبساطية باكرة.
· نفخة انقباضية (زيادة حجم الضربة).
· نفخة أوستن فلنت (ناعمة وبمنتصف الانبساط).
العلامات الأخرى:
· انزياح واشتداد ضربة القمة (فرط حمل حجمي).
· احتقان وريدي رئوي (خراخر فرقعية).
· صوت قلبي رابع.

أحياناً تكون الزلة التنفسية الانتيابية الليلية العرض الأول, وقد يصاب المريض بالخناق أو بالوذمة المحيطية. وضحنا ميزات النفخة في (الشكل 90). رغم أنها تسمع بشكل أمثل على حافة القص اليسرى فإنها أحياناً تكون أعلى على حافته اليمنى، إن الهرير نادر. إن النفخة الانقباضية الناجمة عن زيادة حجم الضربة شائعة ولا تشير للتضيق بالضرورة.


الشكل 90 (اضغط على الشكل للتكبير): القلس الأبهري. تسمع النفخة الانبساطية الباكرة بشكل أفضل على حافة القص اليسرى، وقد تترافق مع نفخة قذفية انقباضية ناجمة عن زيادة حجم الضربة. قد يؤدي القلس إلى توسع قوس الأبهر والبطين الأيسر.
A: تصوير قلب بالصدى مع إظهار الاندفاع القلسي بالدوبلر الملون (السهم) LV=البطين الأيسر، LA= الأذينة اليسرى، AO= الأبهر.

في حال كان التسرب طفيفاً فإن النفخة لن تسمع إلا بعد اتباع الخطوات المذكورة في (الشكل 90)، وهو أمر جوهري بقصد الكشف الباكر عن التهاب الشغاف الخمجي الذي أصاب الدسام الأبهري.

على كل حال عندما يكون التسرب كبيراً يكون التشخيص في العادة سهلاً حيث يظهر نبضان صريح وقوي في الشرايين الكبيرة ويظهر النبض المنخمص Collapsing Pulse وضغط انبساطي منخفض وزيادة ضغط النبض مع ظهور رفعة صدمة القمة (فرط حمل حجمي) ودفعة قبل انقباضية وصوت قلبي رابع.

يسبب اندفاع الدم القالس الرفيف وفي حال كان شديداً سيؤدي لانغلاق جزئي لوريقة الدسام التاجي الأمامية وهذا قد يجعل الدسام التاجي متضيقاً وظيفياً مما يؤدي لظهور نفخة ناعمة في منتصف الانبساط (نفخة أوستن فلنت).

في حالة القلس الأبهري الحاد (مثال: انثقاب الشرفة الأبهرية في سياق التهاب الشغاف) قد لا يوجد وقت لتطور ضخامة وتوسع معاوضين في البطين الأيسر وبالتالي قد تسيطر مظاهر قصور القلب. ولحد أبعد من ذلك نجد أنه في هذه الحالة قد تتقنع العلامات الكلاسيكية للقلس الأبهري بتسرع القلب وبالارتفاع المفاجئ في ضغط نهاية الانبساط الخاص بالبطين الأيسر، ولذلك غالباً يكون ضغط النبض ضيقا ًوقد تكون النفخة الانبساطية قصيرة أو حتى غائبة.

C. الاستقصاءات Investigations:
تظهر صورة الصدر الشعاعية بشكل مميز توسعاً قلبياً وأبهرياً مع علامات قصور القلب الأيسر انظر (الجدول 89). عندما يكون القلس ملحوظاً قد يظهر تخطيط القلب الكهربي فرط ضخامة البطين الأيسر وتبدلات الوصلة ST. يظهر تصوير القلب بالصدى (في حالة القلس الأبهري) نموذجياً توسعاً في البطين الأيسر مع تقلصه بشكل عنيف (إلى أن يحدث قصور القلب).
الجدول 89: الاستقصاءات عند مرضى القلس الأبهري.
تخطيط القلب الكهربي ECG:
· في البداية يكون طبيعياً، لاحقاً تظهر علامات ضخامة البطين الأيسر وانقلاب الموجات T.
صورة الصدر الشعاعية:
· توسع قلبي، قد يوجد توسع أبهري.
· علامات قصور القلب الأيسر.
تصوير القلب بالإيكو:
· بطين أيسر متوسع.
· بطين أيسر مفرط الديناميكية (مفرط الحركية).
· رفيف في الوريقة الأمامية للدسام التاجي.
· يظهر الدوبلر القلس.
القثطرة القلبية (قد لا تكون مستطبة):
· بطين أيسر متوسع.
· قلس أبهري.
· جذر أبهري متوسع.

قد يوجد رفيف يصيب الوريقة الأمامية للدسام التاجي نتيجة الدفع القلسي وقد تظهر تنبتاتفي حالة الإصابة بالتهاب الشغاف الخمجي. يكشف القلس بسهولة بواسطة الإيكو دوبلر. في حالة القلس الأبهري الحاد الشديد نجد أن الارتفاع السريع في الضغط الانبساطي الخاص بالبطين الأيسر قد يسبب انغلاقاً باكراً للدسام التاجي. يمكن للقثطرة القلبية وتصوير الأبهر الظليل أن يساعدا في تقييم شدة القلس ودرجة توسع الأبهر.

D. التدبير Management:
يجب علاج السبب المستبطن مثل الإفرنجي أو التهاب الشغاف الخمجي. يستطب استبدال الدسام الأبهري في حال سبب القلس الأعراض. على كل حال قد يستطب العمل الجراحي أيضاً عند المريض اللاعرضي في حال وجود ضخامة قلبية مترقية على صورة الصدر أو وجود دليل بتصوير القلب بالإيكو على تدهور وظيفة البطين الأيسر.

وجد أن موسعات الأوعية (مثل مثبطات ACE) تمنع ترقي توسع البطين الأيسر وينصح بها للمرضى اللاعرضيين. يحتاج هؤلاء المرضى اللاعرضيين لتقييم منتظم بواسطة تصوير القلب بالصدى عادة بمعدل مرة كل عام لكشف أية علامات مبكرة على التوسع البطيني. قد يستطب إجراء استبدال جراحي لجذر الأبهر عندما يكون توسعه هو سبب القلس الأبهري (مثل متلازمة مارفان).
مـ الروح ـلاك غير متصل  
قديم(ـة) 09-05-10, 10:05 AM   #53
عضو موقوف من الاداره
 
الدولة:
الافتراضي رد: أمراض القلب والأوعية ..

تضيق الدسام مثلث الشرف
TRICUSPID STENOSIS



A. الأسباب Aetiology:
ينجم تضيق الدسام مثلث الشرف عن الداء الرثوي عادة، ولذلك يندر أن يشاهد في المناطق الغربية. إن داء الدسام مثلث الشرف الواضح سريرياً يحدث عند أقل من 5% من المرضى المصابين بالداء الرثوي القلبي، ودائماً بشكل تقريبي يحدث مترافقاً مع أمراض الدسام التاجي والأبهري. إن تضيق الدسام مثلث الشرف الرثوي المعزول نادر جداً. كذلك فإن تضيق وقلس الدسام مثلث الشرف مظهرين لمتلازمة الكارسينوئيد.

B. المظاهر السريرية والاستقصاءات Clinical features and investigations:
عادة تسيطر أعراض أدواء الدسام التاجي والأبهري المرافقة، على كل حال قد يسبب تضيق الدسام مثلث الشرف أعراض قصور القلب الأيمن بما فيها الانزعاج الكبدي والوذمة المحيطية.

المظهر الرئيسي السريري هو ارتفاع الضغط الوريدي الوداجي مع سيطرة الموجة a والانحدار Y البطيء بسبب فقدان النمط الطبيعي السريع لامتلاء البطين الأيمن، كذلك توجد نفخة بمنتصف الانبساط تسمع بشكل أمثل على الحافة السفلى اليمنى أو اليسرى للقص. تكون هذه النفخة عادة ذات لحن أعلى من تلك الناجمة عن تضيق التاجي، وهي تزداد بالشهيق. قد يؤدي قصور القلب الأيمن لحدوث ضخامة كبدية مع نبضان سابق للانقباض (الموجة a الكبيرة) وحبن ووذمة محيطية. على تصوير القلب بالصدى والدوبلر يُظهر الدسام مظاهر مشابهة لتلك المشاهدة في حالة التضيق التاجي الرثوي.

C. التدبير Management:
في الحالات التي تتطلب إجراءً جراحياً لعلاج بقية الأمراض الدسامية يمكن إجراء بضع للدسام مثلث الشرف أو استبداله وقت الجراحة. يمكن إجراء رأب لهذا الدسام بواسطة البالون لعلاج الحالات النادرة لتضيق الدسام مثلث الشرف المعزول.



قلس الدسام مثلث الشرف
TRICUSPID REGURGITATION

A. الأسباب والمظاهر السريرية والاستقصاءات
Aetiology, clinical features and investigations:
إن قلس الدسام مثلث الشرف شائع. ويوصف أشيع سبب له بأنه (وظيفي) لأن الدسام يكون طبيعياً من الناحية البنيوية ولكنه يكون مشدوداً (متمططاً) نتيجة توسع البطين الأيمن (مثل حالة القلب الرئوي، انظر الجدول 90).
الجدول 90: أسباب قلس الدسام مثلث الشرف.
بدئي:
· داء قلبي رثوي.
· التهاب الشغاف ولاسيما عند المدمنين على الأدوية الوريدية.
· تشوه إبشتاين الخلقي (انظر الجدول 99 لاحقاً).
ثانوي:
· توسع البطين الأيمن الناجم عن قصور البطين الأيسر المزمن (قلس مثلث الشرف الوظيفي).
· احتشاء بطين أيمن.
· ارتفاع توتر رئوي (مثل القلب الرئوي).

تكون الأعراض لا نوعية عادة وهي ناجمة عن نقص معدل الجريان الإقبالي (تعب) وعن الاحتقان الوريدي (وذمة، ضخامة كبدية). إن أبرز مظهر سريري هو الموجة الانقباضية الكبيرة ضمن النبض الوريدي الوداجي (تحل الموجة CV عوضاً عن الانحدار الطبيعي X). تشمل المظاهر الأخرى نفخة شاملة للانقباض على حافة القص اليسرى ونبضاناً كبدياً انقباضياً.

قد يظهر تصوير القلب بالصدى توسع البطين الأيمن وفي حال كان الدسام متأثراً بالمرض الرثوي فإن وريقاته ستظهر متثخنة، وقد تظهر تنبتات ناجمة عن التهاب الشغاف. إن تشوه ابشتاين الخلقي (انظر الجدول 99) يتظاهر بشذوذ يصيب الدسام مثلث الشرف يتجلى بانزياحه تجاه قمة البطين الأيمن مع ضخامة تالية في الأذينة اليمنى، وهو يترافق عادة مع قلس مثلث الشرف.

B. التدبير Management:
يتحسن قلس الدسام مثلث الشرف الناجم عن توسع البطين الأيمن عندما يصحح فرط حمل هذا البطين (مثل استبدال الدسام التاجي أو بعلاج قصور القلب الاحتقاني بالمدرات وموسعات الأوعية).

يتحمل المريض الذي مازال ضغطه الشرياني الرئوي طبيعياً، يتحمل قلس الدسام مثلث الشرف المعزول جيداً، ودائماً لا يحتاج تأذيه بالتهاب الشغاف لاستبداله الجراحي وعلى كل حال يحتاج عدد قليل من المرضى المصابين بأذية عضوية في هذا الدسام مع ارتفاع ضغط الشريان الرئوي، يحتاجون لإصلاحه (رأب حلقة الدسام) أو استبداله.
مـ الروح ـلاك غير متصل  
قديم(ـة) 09-05-10, 10:09 AM   #54
عضو موقوف من الاداره
 
الدولة:
الافتراضي رد: أمراض القلب والأوعية ..

التضيق الرئوي
PULMONARY STENOSIS



A. الأسباب Aetiology:
يمكن أن تحدث هذه الحالة عند المريض المصاب بمتلازمة الكارسينوئيد ولكنها خلقية عادة، حيث يكون هذا التضيق معزولاً أو مترافقاً مع تشوهات أخرى مثل رباعي فاللوت.

B. المظاهر السريرية والاستقصاءات والتدبير
Clinical features, invstigations and management:
إن العلامة الرئيسة بالفحص الفيزيائي هي نفخة انقباضية قذفية، تكون شدتها في أقصى درجاتها على حافة القص اليسرى العليا وتنتشر إلى الكتف الأيسر. قد يوجد هرير يسمع بشكل أمثل عندما ينحني المريض للأمام وينفث الهواء من صدره. تسبق النفخة غالباً بصوت قذفي (تكة). إن التأخر في قذف البطين الأيمن قد يسبب انشطاراً واسعا في الصوت القلبي الثاني.

يتظاهر التضيق الرئوي الشديد سريرياً بنفخة خشنة مرتفعة، وبعدم سماع صوت انغلاق الدسام الرئوي (P2) وزيادة رفعة البطين الأيمن وسيطرة الموجات a ضمن النبض الودجي وعلامات تخطيطية على ضخامة البطين الأيمن وتوسعاً في الشريان الرئوي بعد التضيق يظهر على صورة الصدر البسيطة. يعد تصوير القلب بالإيكو دوبلر الاستقصاء المنتخب.

إن التضيق الرئوي الخفيف إلى المتوسط الشدة المعزول شائع نسبياً، ولا يترقى عادة ولا يحتاج للعلاج. وهو يشكل خطورة منخفضة لتطور التهاب الشغاف الخمجي.

يعالج التضيق الرئوي الشديد (المدروج خلال الراحة يزيد عن 50 ملمز مع نتاج قلبي طبيعي) بالرأب بواسطة البالون عبر الجلد أو في حال عدم توافره يعالج ببضع الدسام جراحياً. إن النتائج على المدى الطويل جيدة جداً إن القلس الرئوي التالي للعمل الجراحي شائع ولكنه حميد.




القلس الرئوي
PULMONARY REGURGITATION



إن القلس الرئوي ظاهرة نادراً ما تكون معزولة، وهو يترافق عادة مع توسع الشريان الرئوي الناجم عن ارتفاع التوتر الرئوي. فهو على سبيل المثال قد يحدث كاختلاط التضيق للتاجي ليسبب نفخة انبساطية باكرة متخامدة على حافة القص اليسرى بحيث يصعب تمييزها عن نفخة القلس الأبهري (نفخة غراهام ستيل).

كذلك قد يكون ارتفاع التوتر الرئوي ثانوياً أيضاً لأمراض أخرى تصيب القلب الأيسر أو ناجماً عن داء وعائي رئوي أولي أو عن متلازمة إيزنمنغر (انظر لاحقاً). إن القلس الرئوي الطفيف موجودةٌ شائعة بالدوبلر عند الأشخاص الطبيعيين وليس لها أية أهمية سريرية.
مـ الروح ـلاك غير متصل  
قديم(ـة) 09-05-10, 10:14 AM   #55
عضو موقوف من الاداره
 
الدولة:
الافتراضي رد: أمراض القلب والأوعية ..

التهاب الشغاف الخمجي
INFECTIVE ENDOCARDITIS



ينجم التهاب الشغاف الخمجي عن إنتان ميكروبي يصيب الدسامات القلبية (الطبيعية أو الصنعية) أو بطانة أجواف القلب أو الأوعية الدموية أو موضع تشوه قلبي خلقي (مثال: خلل الحجاب). يكون العامل المسبب جرثومياً في العادة ولكنه قد يكون من الريكتسيات (كوكسيلا بورنيتي – التهاب الشغاف بحمى Q) أو الكلاميديا أو الفطور.

A. الفيزيولوجيا المرضية Pathophysiology:
يحدث التهاب الشغاف الخمجي عادة عند مواضع يوجد فيها أذيات سابقة في الشغاف القلبي. على كل حال يمكن للإنتان بالعوامل الممرضة الشديدة الفوعة أو القوية (مثل المكورات العنقودية المذهبة) أن يسبب التهاب الشغاف في قلب طبيعي في السابق.

فعلى سبيل المثال يعد التهاب الشغاف بالمكورات العنقودية الذي يصيب الدسام مثلث الشرف اختلاطاً شائعاً لسوء استخدام الأدوية الوريدية. يوجد العديد من الآفات القلبية المكتسبة والخلقية عرضة للإصابة بالتهاب الشغاف.

إن الاضطرابات المترافقة مع أذيات دفعية أو نفثية (حيث تتأذى مواضع من الشغاف نتيجة تعرضها لتيار دموي بضغط مرتفع) مثل خلل الحجاب البطيني والقلس التاجي والقلس الأبهري تؤهب بشكل خاص للإصابة بالتهاب الشغاف رغم أنها قد تكون ضعيفة التأثير من الناحية الهيموديناميكية، وبالمقابل فإن خطورة الإصابة بالتهاب الشغاف في الإصابات المهمة هيموديناميكياً ولكنها مترافقة مع دفع دموي منخفض الضغط (مثل خلل الحجاب الأذيني الكبير) إن الخطورة في مثل هذه الحالات مهملة.

يميل الإنتان للحدوث عند مواضع الأذية البطانية لأن هذه المناطق تجذب إليها ترسبات الصفيحات والليفين، وهي عرضة للتعشيش من قبل العوامل الممرضة المحمولة بالتيار الدموي. إن النسيج الدسامي اللاوعائي ووجود تكتلات الليفين يساعد على حماية العوامل الممرضة المتكاثرة من التعرض لآليات دفاع المضيف.

وعندما يتأسس ويترسخ الإنتان تنمو التنبتات المكونة من العوامل الممرضة والليفين والصفيحات وقد تغدو كبيرة لدرجة تسبب فيها الانسداد، وقد تتفتت لتطلق صمة بعيدة. قد تتخرب الأنسجة المجاورة. وقد تتشكل خراجات، كذلك قد يتطور قلس دسامي أو تزداد شدته في حال تأذى الدسام المؤوف بالتشوه النسيجي أو بانثقاب شرفه أو انقطاع حباله الوترية.

تنجم المظاهر خارج القلبية مثل التهاب الأوعية والآفات الجلدية عن الصمات أو عن ترسب معقد مناعي ما. قد تتشكل أمهات دم فطرية في الشرايين عند موضع الصمة المصابة بالإنتان. من الشائع خلال التشريح التالي للموت وجود احتشاء كلوي وطحالي، وأحياناً يكشف التهاب كبب وكلية مناعي.

العوامل الممرضة Microbiology:
تتعايش المجموعة المخضرة من المكورات العقدية (العقديات Mitis، العقديات Sanguis، العقديات الحالة للدم - ألفا) بشكل طبيعي في السبيل التنفسي العلوي وقد تدخل التيار الدموي خلال المضغ أو خلال تنظيف الأسنان بالفرشاة أو خلال إجراء المعالجة السنية، وهي تعد أسباب شائعة لالتهاب الشغاف تحت الحاد (انظر الجدول 91).
الجدول 91: التهاب الشغاف الخمجي على الدسامات الطبيعية، النسبة المئوية للعوامل الممرضة في أوروبا وأمريكا الشمالية.
الجراثيم:
· المكورات العقدية:
المجموعة المخضرة.
المكورات المعوية .
بقية العقديات.
30-40%.
10-15%.
20-25%.
· المكورات العنقودية:
العنقوديات المذهبة.
العنقوديات – سلبية الخميرة المخثرة.

9-27%.
1-3%.
· العصيات سلبية الغرام.
· محبات الدم. (الهيموفيليس)
· اللاهوائيات.

كلها 3-8%.
بقية العوامل الممرضة:
· الريكتسيات والفطور.
أقل من 2%

يمكن لعوامل ممرضة أخرى مثل المكورات المعوية البرازية والمكورات المعوية النتنة والعقديات Milleri والعقديات bovis أن تدخل إلى الدم من الأمعاء أو من السبيل البولي. يترافق التهاب الشغاف بالعقديات من النوع Melleri و bovis أحياناً مع تنشؤات في الأمعاء الغليظة.

إن المكورات العنقودية المذهبة سبب شائع لالتهاب الشغاف الحاد الناشئ من الإنتانات الجلدية أو الخراجات أو من مواضع الأجهزة الوعائية (مثل القثاطر الوريدية المحيطية والمركزية) أو من سوء استخدام الأدوية الوريدية. إن هذه المكورات غازية بقوة وشديدة الفوعة، تؤدي عادة لتطور تنبتات وإلى تخرب الدسامات السريع وإلى تشكل الخراجات. تشمل الأسباب الأخرى لالتهاب الشغاف الحاد العقديات الرئوية والنيسرية البنية.

يحدث التهاب الشغاف التالي للعمل الجراحي بعد الجراحة القلبية، وهو قد يصيب الدسامات الطبيعية أو الصنعية أو بقية المواد الصنعية. إن أشهر عامل ممرض في هذه الحالات هو المكورات العنقودية سلبية الخميرة المخثرة (العنقوديات البشروية) التي توجد على الجلد بشكل طبيعي. غالباً ما توجد قصة إنتان جرح عقب العملية وذلك بنفس المتعضية.

يمكن أحياناً للعنقوديات البشروية أن تسبب التهاب الشغاف عند مرضى لم يخضعوا للجراحة القلبية وقد يفسر وجودها في زروع الدم، قد يفسر خطأً على أنه ناجم عن التلوث عند سحب العينة. حديثاً اكتشف أن نوعاً آخر من العنقوديات السلبية الخميرة المخثرة (تعرف باسم العنقوديات Lugdenensis) تشكل سبباً لالتهاب الشغاف الحاد المخرب بسرعة الذي يترافق عادة مع صمات عديدة ويؤثر غالباً على دسامات كانت طبيعية سابقاً قبل الإصابة بهذا المرض. ما لم يتم تحديدها وتمييزها بشكل دقيق فإنها قد تهمل على أساس أنها قد تكون ناجمة عن التلوث أيضاً.

في حالة التهاب الشغاف بالحمى Q نجد أن المريض لديه غالباً قصة تماس مع حيوانات داجنة. عادة يصاب الدسام الأبهري وقد تترافق الحالة مع الفرفرية ومع اختلاطات كبدية وقد يحتاج المريض للعلاج بالصادات لفترة طويلة (مدى الحياة).

إن الجراثيم السلبية الغرام التي تسمى بالمجموعة HACEK هي عبارة عن عوامل ممرضة صعبة الزرع وبطيئة النمو، التي قد لا تكشف إلا بعد الزرع لفترة طويلة وقد تكون مقاومة للبنسيلين.

يترافق التهاب الشغاف بالبروسيلا (الحمى المالطية) مع قصة تماس مع الماعز والمواشي عموماً، وهو غالباً ما يصيب الدسام الأبهري.

قد تهاجم الخمائر والفطور (المبيضات، الرشاشيات) الدسامات الطبيعية التي كانت غير مؤوفة سابقاً أو الدسامات الصنعية. إن الخراجات والصمات شائعة في هذه الحالة، ويكون العلاج صعباً (غالباً يستطب إجراء تداخل جراحي) ونسبة المواتة مرتفعة، وقد تتشارك الحالة مع إنتان جرثومي مرافق.

B. الحدوث Incidence:
تتراوح نسبة حدوث التهاب الشغاف الخمجي بناء على دراسات مجتمعية بين 2-5 حالات لكل 100000 نسمة كل عام. وجد في دراسة بريطانية واسعة أن الداء القلبي الرثوي (كمرض قلبي مستبطن) موجود عند 24% من المرضى والداء القلبي الخلقي موجود عند 19% وبعض التشوهات القلبية الأخرى (مثال: الدسام الأبهري المتكلس، الدسام التاجي الرخو) موجودة عند 25% منهم، أما الباقي (32%) فقد وجد أنه ليس لديهم أي اضطراب قلبي مستبطن سابق. إن أكثر من 50% من مرضى التهاب الشغاف الخمجي تزيد أعمارهم عن 60 سنة.

C. المظاهر السريرية Clinical features:
أوضحنا في (الشكل 91) المظاهر السريرية المحتملة لالتهاب الشغاف ونسبة حدوثها.


الشكل 91 (اضغط على الشكل للتكبير): المظاهر السريرية التي قد توجد عند مريض التهاب الشغاف.

السير السريري لالتهاب الشغاف The clinical course of endocarditis:
يمكن أن يصنف التهاب الشغاف إلى شكل حاد وشكل أكثر مخاتلة (تحت حاد). على كل حال يوجد تراكب ملحوظ بين النمطين لأن السير السريري يتأثر ليس فقط بالعامل الممرض ولكن بموضع الإنتان أيضاً وبالعلاج السابق بالصادات وبوجود دسام أو تحويلة صنعيين. ولحد أبعد من ذلك فإن الشكل تحت الحاد قد يتطور فجأة ليعطي اختلاطات حادة مهددة للحياة مثل التمزق الدسامي أو الانصمام.

التهاب الشغاف تحت الحاد:
يجب التفكير بهذا الشكل عند مريض لديه مرض قلبي سامي أو خلقي وقد أصيب بحمى مستمرة أو شكا من تعب غير معهود أو من نقص الوزن أو التعرق الليلي أو تطورت لديه علامات جديدة على سوء الوظيفة الدسامية أو على حدوث قصور القلب. وبحالات أقل من هذه فإن هذا الشكل من التهاب الشغاف يتظاهر بنشبة انصمامية أو بانصمام شرياني محيطي. تشمل المظاهر الأخرى الفرفرية والنزوف الحبرية في الجلد والأغشية المخاطية والنزف الشظوية تحت أسرة أظافر الأصابع أو الأباخس.

إن عقد أوسلر عبارة عن تورمات ممضة ومؤلمة تظهر على قمة الأصابع وربما تكون ناجمة عن التهاب الأوعية، على كل حال فإن تواترها نادر. إن تبقرط الأصابع علامة متأخرة. عادة يكون الطحال مجسوساً، وعندما يكون التهاب الشغاف ناجماً عن الكوكسيلا فقد يكون الطحال والكبد متضخمين بشكل ملحوظ. إن البيلة الدموية المجهرية شائعة. إن وجود أياً من تلك المظاهر عند المريض المصاب بالحمى المستمرة أو بالتعب يشكل استطباباً لإعادة الفحص للتأكد من وجود مرض قلبي غير مشخص سابقاً.

التهاب الشغاف الحاد:
يتظاهر هذا الشكل من التهاب الشغاف عادة بحمي شديدة مع نفخات قلبية مسيطرة ومتبدلة الصفات مع حبرات. إن العلامات السريرية المميزة لالتهاب الشغاف المزمن تكون غائبة عادة. إن الحوادث الانصمامية شائعة، وقد يتطور قصور قلبي أو كلوي بشكل سريع. يمكن كشف الخراجات بواسطة تصوير القلب بالصدى. إن التهاب الشغاف الحاد المعالج جزئياً يسير ويتطور بشكل مماثل للالتهاب تحت الحاد.

التهاب الشغاف التالي للعمل الجراحي:
إن وجود حمى غير معللة عند مريض أجري له عمل جراحي على أحد الدسامات القلبية يجب أن يستدعي إجراء الاستقصاءات المناسبة لكشف التهاب الشغاف المحتمل. يؤثر هذا الالتهاب على الحلقة الدسامية وقد يقلد التهاب الشغاف تحت الحاد أو الحاد اعتماداً على شدة فوعة العامل الممرض. إن نسبة المراضة والمواتة مرتفعة وغالباً ما يستطب إجراء تداخل جراحي آخر. إن العوامل الممرضة مشابهة لتلك المشاهدة في أدواء الدسامات الطبيعية، ولكن عندما يحدث التهاب الشغاف خلال الأسابيع القليلة الأولى التالية للجراحة فإنه يكون ناجماً عادة عن المكورات العنقودية سلبية الخميرة المخثرة التي دخلت التيار الدموي خلال فترة ما حول العمل الجراحي.

D. الاستقصاءات Investigations:
إن زرع الدم استقصاء جوهري لأنه قد يحدد العامل الإنتاني الممرض ويرشد العلاج بالصادات الحيوية. يجب أخذ ثلاث عينات للزرع قبل البدء بالعلاج، ولا يستلزم هذا الأمر الانتظار حتى ظهور نوب الحمى (أي لا ضرورة لتوقيت سحب العينات الدموية للزرع مع ظهور الحمى). إن أول عينتين يكشفان تجرثم الدم في 90% من حالات الزروع الإيجابية.

إن تقنية سحب وجمع العينة يجب أن تكون عقيمة ويجب تخفيف نسبة التلوث بسحب الدم من مواضع وريدية مختلفة، ويجب عدم سحب العينات الدموية عبر القنيات الوريدية الموضوعة منذ فترة زمنية. يجب زرع العينات على أوساط هوائية ولاهوائية. إن معرفة الصادات الحيوية التي عولج بها المريض سابقاً قد تسمح بإضافة خميرة مثبطة لأوساط الزرع لتسهيل النمو (نمو العامل الممرض).

يعد تصوير القلب بالصدى الاستقصاء الرئيسي المستخدم لكشف التنبتات ومراقبة تطورها ولتقييم الأذية الدسامية ولكشف تشكل الخراجات. إن التنبتات الصغيرة (3-5 ملم) يمكن كشفها بواسطة تصوير القلب بالصدى عبر الصدر، ويمكن رؤية حتى التنبتات الأصغر (1-1.5 ملم) بواسطة التصوير القلبي بالإيكو عبر المري الذي يعد مفيداً بشكل خاص لكشف تشكل الخراجات ولاستقصاء المرضى الذين لديهم دسامات صنعية. قد يصعب تمييز وكشف التنبتات في حال وجود دسام غير طبيعي. تعادل حساسية تصوير القلب بالصدى عبر الصدر حوالي 65% ولكنها تزيد عن 90% في حالة تصوير القلب بالصدى عبر المري. إن عدم كشف التنبتات لا ينفي التشخيص وكذلك يجب ألا يؤخر البدء بالعلاج.

إن ارتفاع سرعة التثفل وفقر الدم سوي الحجم سوي الصباغ وكثرة الكريات البيض موجودات شائعة ولكنها ليست ثابتة، وقد يوجد نقص صفيحات. إن قياس التركيز البلازمي للبروتين الارتكاسي (CPR) أكثر موثوقية في مراقبة تطور المرض من قياس سرعة التثفل. قد تتطور بيلة بروتينية، وتكون البيلة الدموية المجهرية موجودة عادة.

قد يظهر تخطيط القلب تطور اضطرابات في التوصيل (نتيجة تشكل الخراجات) وأحياناً يحدث احتشاء نتيجة الصمة. قد تظهر صورة الصدر أدلة على قصور القلب والضخامة القلبية.

E. التدبير Management:
تبلغ نسبة المواتة الناجمة عن التهاب الشغاف الجرثومي حوالي 20%، وهي أعلى عند المرضى الذين لديهم التهاب شغاف على دسامات صنعية أو ناجمٍ عن الإصابة بعوامل ممرضة معندة على الصادات. إن المقاربة المتعددة الاختصاصات القائمة على تعاون دقيق بين طبيب الأمراض الداخلية والجراح والمختص بعلم الجراثيم تزيد نسبة النجاح في استئصال شأفة المرض وتحسين بقيا المريض.

يجب استئصال أي مصدر للإنتان باكراً ما أمكن. فعلى سبيل المثال يجب قلع الأسنان التي تحوي خراجات قمية. إن عزل الجرثوم يسمح بقياس التركيز الأصغري المثبط (MIC) والتركيز الأصغري القاتل للجرثوم (MBC) الخاصين بالصاد الحيوي الذي سيستخدم في العلاج. هذا وإن تركيزاً بلازمياً من الصاد يعادل 4-8 أضعاف MBC/MIC يضمن عادة استئصال شأفة الإنتان.

إن كان المريض متحسساً من البنسلينات فعندها يمكن إعطاؤه أحد مركبات الغليكوببتيد (مثل: الفانكومايسين) بدلاً عنها. ينصح بإشراك الجنتامايسين مع الفانكومايسين لعلاج التهاب الشغاف الناجم عن المكورات العنقودية.

قد يكون العلاج لمدة أسبوعين كافياً في حال كان العامل المسبب سلالات من مكورات عقدية مخضرة وعقديات Bovis أبدت تحسساً كاملاً للصادات المستخدمة وتوافرت معطيات أخرى خاصة (انظر الجدول 93). من أجل العلاج التجريبي لالتهاب الشغاف الجرثومي نجد أن الجنتامايسين المشرك مع البنسيلين هو المشاركة الأولية المنتخبة لمعظم المرضى، وعلى كل حال عندما يتوقع أن يكون السبب هو المكورات العنقودية ينصح عندئذ بإشراك الجنتامايسين مع الفانكومايسين.
الجدول 93: المعايير التي يجب توافرها من أجل تطبيق العلاج القصير الأمد لالتهاب الشغاف الناجم عن العقديات المخضرة والعقديات Bovis.
· إنتان دسام طبيعي.
· التركيز الأصغري المثبط أقل من 0.1 ملغ/ليتر.
· لا توجد عوامل إنذارية سيئة (مثل: قصور قلب، قلس أبهري، اضطراب التوصيل).
· لا دليل على وجود داء انصمام خثاري.
· لا توجد تنبتات يزيد قطرها عن 5 ملم.
· ظهرت استجابة سريرية خلال 7 أيام من بدء العلاج.

ينصح بالعمل الجراحي القلبي (تنضير المواد المخموجة واستبدال الدسام المؤوف) عند نسبة كبيرة من المرضى ولاسيما أولئك المصابين بالتهاب الشغاف الناجم عن المكورات العنقودية المذهبة والفطور (انظر الجدول 94)، يجب البدء بإعطاء الصادات قبل العمل الجراحي.
الجدول 94: استطبابات العمل الجراحي القلبي عند مريض التهاب الشغاف الخمجي.
· قصور القلب الناجم عن الأذية الدسامية.
· فشل العلاج بالصادات (إنتان مستمر أو غير مضبوط).
· تنبتات كبيرة على دسامات القلب الأيسر مع دلائل
(أو مؤشرات خطورة عالية) على الصمة الجهازية.

· تشكل الخراجات.
ملاحظة: يستطب العمل الجراحي غالباً للمرضى المصابين بالتهاب الشغاف على دسامات صنعية أو ذاك الناجم عن الفطور.

F. الوقاية Prevention:
إن المرضى المصابين بمرض قلبي خلقي أو مرض دسامي قد يكونون عرضة للإصابة بالتهاب الشغاف الخمجي. مثل هؤلاء الأشخاص يجب أن ينبهوا لخطورة هذا المرض ولمدى ضرورة أن يتجنبوا الإصابة بتجرثم الدم وأهمية الحفاظ على أسنانهم معافاة ونظيفة. يجب علاج أي مصدر محتمل للإنتان عند هؤلاء الأشخاص المؤهبين فوراً ويجب عند تعريضهم لأية مقاربة غازية قد تسبب تجرثم دم عابر، يجب إرفاقها بتغطية وقائية بالصادات الحيوية المناسبة التي يجب أن تختار بحيث تكون كافية لقتل العامل الممرض المتوقع، ويجب إعطاؤها قبل فترة قصيرة فقط من تجرثم الدم المتوقع لإنقاص خطر المقاومة (انظر الجدول 95).
الجدول 95: الصادات المستخدمة للوقاية من التهاب الشغاف.
العملية المزمع إجراؤها
الصادات المنصوح بها
عمليات سنية أو على السبيل التنفسي العلوي تحت التخدير الموضعي.
أموكسيسيللين 3 غرام فموياً قبل ساعة واحدة.
إذاكان المريض متحسساً للبنسلين أو كان قد أعطي البنسلين الشهر الماضي.
كليندامايسين 600 ملغ فموياً قبل ساعة واحدة.
ملاحظة: في حال وجود سوابق التهاب شغاف عالج الشخص كحالة خطورة خاصة (انظر لاحقاً).

عمليات سنية أو على السبيل التنفسي العلوي تحت التخدير العام.
أموكسيسيللين 1 غ حقن وريدي عند المباشرة مع أموكسيسللين 0.5 غ فموياً بعد 6 ساعات.
إذا كان المريض متحسساً للبنسلين أو كان قد تلقاه في الشهر الماضي.
فانكومايسين 1غ تسريب وريدي على مدى 100 دقيقة على الأقل، مع جنتامايسين، 120 ملغ حقن وريدي عند المباشرة.
مرضى الخطورة الخاصة مثل الذين لديهم دسام صنعي أو في سوابقهم التهاب شغاف، عمليات بولية تناسلية.
أموكسيسيللين 1 غ حقن وريدي مع جنتامايسين 120 ملغ حقن وريدي عند المباشرة مع أموكسيسيللين 0.5 غ فموي بعد 6 ساعات.
إذا كان المريض متحسساً للبنسيللين أو كان قد تلقاه الشهر الماضي.
فانكومايسين 1غ تسريب وريدي على مدى 100 دقيقة على الأقل، مع جنتامايسين 120 ملغ حقن وريدي عند المباشرة.
ملاحظة: في حال العمليات والمقاربات النسائية والتوليدية أو الجراحة الهضمية تعطى الصادات الوقائية فقط للمرضى الذين لديهم دسامات صنعية، ويعاملون مثل معاملة مرضى الخطورة الخاصة (انظر سابقاً)

قضايا عند المسنين:
التهاب الشغاف:
· قد لا يكون التشخيص متوقعاً لأن الأعراض والعلامات (تخليط، نقص الوزن، تعب وضعف) تكون لا نوعية.
· إن المكورات المعوية (غالباً من السبيل البولي) والعقديات Bovis (من مصدر كولوني) شائعة كعوامل مسببة لالتهاب الشغاف عند المسنين أكثر من شيوعها عند الأشخاص الأصغر سناً.
· إن نسبة المراضة والمواتة أعلى بكثير عند المسنين بالمقارنة مع غيرهم من الفئات العمرية.
مـ الروح ـلاك غير متصل  
قديم(ـة) 09-05-10, 10:16 AM   #56
عضو موقوف من الاداره
 
الدولة:
الافتراضي رد: أمراض القلب والأوعية ..


جراحة الاستبدال الدسامي
VALVE REPLACEMENT SURGERY



يمكن استبدال الدسامات القلبية المريضة بأخرى حيوية أو صنعية. يشمل أشهر ثلاثة أنواع مستخدمة من الدسامات الصنعية كلاً من دسام الكرة والقفص Boll and Cage ودسام القرص المفرد المائل والدسام ثنائي الوريقات المائل. وكل هذه الدسامات تحدث أصواتاً صنعية أو تكات تسمع بالإصغاء. يعد الدسام الخنزيري المثبت على قالب داعم أشهر الدسامات الحيوية تداولاً في الممارسة، وهذه الأخيرة تولد أصواتاً قلبية طبيعية. إن كل الدسامات الصنعية التي تركب عوضاً عن الدسام الأبهري تسبب ظهور نفخة جريان انقباضية.

يحتاج كل المرضى الذين وضع لهم أي نوع من أنواع الدسامات الصنعية، يحتاجون لتناول المميعات لفترة طويلة لأن هذه الدسامات قد تصاب بالخثار حولها مما يؤدي لانسداد الجريان عبرها و/أو حدوث الانصمام (انظر الجدول 96)، قد لا تعود تسمع تكة الدسام الصنعي فيما لو تعرضت وظيفته لخلل.

الجدول 96: الدسامات القلبية الصنعية: التمييع المثالي المطلوب.
الدسام الصنعي
INR المطلوب
الكرة والقفص (ستار – إدوارد).
القرص (بجورك – شيلي).
3.5
ثنائي الوريقات (ST-Jude).
3
دسامات حيوية مع رجفان أذيني.
2.5
تتميز الدسامات الحيوية بأن صمامها لا يحتاج لتناول المميعات للحفاظ على وظيفتها بحالة جيدة. على كل حال فإن العديد من المرضى الذين خضعوا لجراحة استبدال الدسامات ولاسيما الدسام التاجي سيصابون بالرجفان الأذيني الذي يضطرهم لتناول المميعات مهما كان نوع الدسام المستخدم. إن حياة الدسامات الحيوية أقصر من حياة نظيرتها الصنعية فهي قد تتنكس خلال 7 سنوات أو أكثر قليلاً بعد زرعها ولا سيما عندما تزرع مكان الدسام التاجي.

قد تكون أعراض وعلامات قصور القلب غير المعلل عند المريض الذي لديه دسام قلبي صنعي، قد تكون ناجمة عن سوء وظيفة الدسام وتحتاج هذه الحالة لتقييم قلبي إلحاحي.




أمراض القلب الخلقية
CONGENITAL HEART DISEASE

عادة تتظاهر أمراض القلب الخلقية خلال مرحلة الطفولة، ولكنها قد تمر ولا تشخص إلا في مرحلة البلوغ. إن التشوهات التي يتحملها المرضى عادة بشكل جيد مثل خلل الحاجز الأذيني قد لا تعطي أعراضاً إلا بمرحلة البلوغ أو قد تكشف لأول مرة صدفة عند إجراء فحص روتيني أو إجراء صورة صدر شعاعية.

إن التشوهات الخلقية التي كانت سابقاً تؤدي للموت في الطفولة يمكن تصحيحها الآن أو على الأقل يمكن تصحيحها بشكل جزئي وبالتالي غدت القاعدة الآن استمرار البقيا حتى مرحلة البلوغ. مثل هؤلاء المرضى قد يبقون بحالة جيدة لعدة سنوات وبعدها يراجعون في مرحلة متأخرة من الحياة بمشاكل ذات صلة بالتشوه الخلقي الذي كانوا مصابين به، من هذه المشاكل اللانظميات أو سوء الوظيفة البطينية (انظر الجدول 97).
الجدول 97: مظاهر أمراض القلب الخلقية خلال مراحل الحياة.
فترة الولادة وما حولها:
· الزراق.
· قصور القلب.
فترة الرضاعة والطفولة:

· الزراق.
· قصور القلب.
· اللانظميات.
· النفخات.
· فشل النمو.
فترة اليفع والبلوغ:

· قصور القلب.
· النفخات.
· اللانظميات.
· ارتفاع التوتر الشرياني (تضيق برزخ الأبهر).
· الزراق الناجم عن انقلاب الشنت (متلازمة إيزنمنغر).
· عقابيل متأخرة لجراحة قلبية سابقة (مثال: لانظميات، قصور القلب).

الدوران الجنيني The fetal circulation:
يساعد فهم الدوران الجنيني في إدراك آلية حدوث بعض التشوهات القلبية الخلقية. يملك الجنين جرياناً دموياً ضئيلاً فقط عبر رئتيه ولذلك فهو لا يستطيع أن يتنفس في هذه المرحلة من الحياة وهو داخل الرحم. ولذلك فإن الدوران الجنيني يسمح للدم المؤكسج القادم من المشيمة بالمرور مباشرة إلى الجزء الأيسر من القلب عبر الثقبة البيضية دون مروره عبر الرئتين (انظر الشكل 92).


الشكل 92 (اضغط على الشكل للتكبير): التبدلات الطارئة على الجهاز الدوراني عند الولادة.
A: يأتي الدم الجنيني المؤكسج عبر الوريد السري حيث يدخل الوريد الأجوف السفلي عبر القناة الوريدية. يجري الدم المؤكسج من الأذينة اليمنى عبر الثقبة البيضية المفتوحة إلى الأذينة اليسرى وعبر البطين الأيسر إلى الأبهر. يلتقي الدم الوريدي من الوريد الأجوف العلوي مع تيار الدم الرئيسي في الأذينة اليمنى وعندئذ يختلط بشكل جزئي مع الدم المؤكسج ثم ينتقل إلى البطين الأيمن والشريان الرئوي. يبدي الدوران الرئوي مقاومة مرتفعة وبالتالي تمر كمية قليلة من الدم إلى الرئتين بينما يمر معظم الدم عبر القناة الشريانية إلى الأبهر النازل. البرزخ الأبهري عبارة عن تضيق في الأبهر يتوضع عند القوس الأبهري قبل الاتصال مع القناة الشريانية ويحد من جريان الدم الغني بالأوكسجين إلى الأبهر النازل. هذا التركيب يعني أن دماً غنياً بالأوكسجين قليل نسبياً سيزود الأعضاء التي تقوم بوظائفها بشكل رئيسي بعد الولادة مثل الكلى والأمعاء.

B: عند الولادة تتمدد الرئتان بالهواء وتنخفض المقاومة الوعائية الرئوية بحيث أن الدم الآن يجري إلى الرئتين ثم يعود منهما إلى الأذينة اليسرى. يرتفع ضغط الأذينة اليسرى لقيمٍ تزيد عن ضغط الأذينة اليمنى وينغلق الدسام السديلة (الشريحة) Flap Valve الخاص بالثقبة البيضية. تنغلق الشرايين السرية والقناة الوريدية. وفي الأيام القليلة التالية تنغلق القناة الشريانية تحت تأثير التبدلات الهرمونية (ولاسيما البروستاغلاندينات) ويتمدد البرزخ الأبهري.

قد تنشأ التشوهات الخلقية في حال أن التبدلات اللازمة للانتقال من الدوران الجنيني إلى الدوران خارج الرحمي لم تكتمل بالشكل المناسب. تحدث تشوهات الحاجز الأذيني عند موضع الثقبة البيضية. قد تبقى القناة الشريانية سالكة في حال فشلت في الانغلاق بعد الولادة. وقد يؤدي فشل الأبهر في التطور عند نقطة البرزخ الأبهري إلى ما يعرف بحالة تضيق برزخ الأبهر.

في الحياة الجنينية يتطور القلب كأنبوب وحيد ينطوي على نفسه ثم ينقسم إلى دورانين منفصلين. وإن الفشل في الانفصال قد يؤدي لبعض أشكال عيوب الحواجز الأذينية والبطينية. وإن فشل ارتباط الأوعية الكبيرة مع البطينات يؤدي لتبادل مواضع الشرايين الكبيرة وإلى رباعي فاللوت وإلى الجذع الشرياني.

A. الأسباب والتواتر Aetiology and incidence:
تبلغ نسبة التشوهات القلبية الخلقية ذات التأثيرات الهيموديناميكية المهمة حوالي 0.8% من الولادات الحية (انظر الجدول 98).
الجدول 98: نسبة الحدوث والتواتر النسبي للتشوهات القلبية الخلقية.
الآفة
النسبة المئوية لتواترها من كل الآفات القلبية الخلقية
اضطراب الحاجز البطيني
30
اضطراب الحاجز الأذيني
10
بقاء القناة الشريانية السالكة
10
التضيق الرئوي
7
تضيق برزخ الأبهر
7
التضيق الأبهري
6
رياعي فاللوت
6
التبدل التام لمواضع الشرايين الكبيرة
4
تشوهات أخرى
20

إن إصابة الأم بالإنتان أو تعرضها للأدوية أو الذيفانات قد يؤدي لتشوهات قلبية خلقية عند جنينها. تترافق إصابة الأم بالحصبة الألمانية ببقاء القناة الشريانية سالكة وتضيق الدسام الرئوي و/أو التضيق الشرياني وخلل الحجاب الأذيني.

يترافق سوء استخدام الأم للكحول مع تشوهات الحجاب البطيني و/أو الأذيني وتترافق إصابتها بالذأب الحمامي مع حصار قلب تام خلقي. قد تسبب التشوهات الجينية أو الكروموزومية مثل متلازمة داون تشوهات الحجاب البطيني و/أو الأذيني ولقد حددت العديد من الاضطرابات الجينية مثل متلازمة مارفان ومتلازمة دي جورج كعوامل مسببة لتشوهات نوعية.

B. المظاهر السريرية Clinical features:
قد تكون الأعراض غائبة، أو قد يشكو الطفل من ضيق النفس أو يكون مصاباً بفشل النمو والتطور الطبيعيين. وتشاهد كل الدرجات على اختلاف شداتها، فبعض التشوهات لا تتوافق مع إمكانية الحياة خارج الرحم أو يكون ذلك فقط لفترة قصيرة. تختلف العلامات السريرية باختلاف الآفة التشريحية. إن الحوادث الوعائية الدماغية والخراجات الدماغية هي اختلاطات للأمراض الخلقية المزرقة الشديدة.

إن التشخيص الباكر مهم لأن العديد من الأمراض القلبية الخلقية قابلة للعلاج الجراحي، ولكن هذه الفرصة قد تضيع في حال تطورت تبدلات ثانوية مثل أذية السرير الوعائي الرئوي. ولقد أوضحنا المظاهر الرئيسة للأمراض القلبية الخلقية في (الشكل 93).


الشكل 93 (اضغط على الشكل للتكبير): المظاهر السريرية التي قد توجد في مختلف أشكال الداء القلبي الخلقي.

1. الزراق المركزي وتبقرط الأصابع Central cyanosis and digital clubbing:
يحدث الزراق المركزي ذو المنشأ القلبي عندما يدخل الدم غير المشبع إلى الدوران الجهازي دون المرور عبر الرئتين (بما معناه يوجد شنت من الأيمن إلى الأيسر). عند الولدان نجد أن أشيع سبب لهذا الزراق هو تبادل منشأ الشرايين الكبيرة حيث ينشأ الأبهر من البطين الأيمن والشريان الرئوي ينشأ من البطين الأيسر. أما عند الأطفال الأكبر سناً فإن الزراق يكون عادة نتيجة لخلل الحجاب البطيني المترافق مع تضيق رئوي شديد (رباعي فاللوت) أو مع داء وعائي رئوي (متلازمة إيزنمنغر). يترافق الزراق المديد مع تبقرط الأصابع والأباخس (انظر سابقاً).

2. تأخر النمو وصعوبات التعلم Growth retardation and learning difficulties:
قد تنجم هذه المظاهر عن الآفات المترافقة مع شنت كبير من الأيسر إلى الأيمن على مستوى البطينات أو الشرايين الكبيرة ولكنها قد تحدث مع اضطرابات أخرى ولا سيما إن كانت تشكل جزءاً من متلازمة وراثية. إن الاضطراب الشديد في الذكاء غير شائع عند الأطفال المصابين بداء قلبي خلقي معزول، ولكن على كل حال قد تحدث صعوبات طفيفة في التعلم عندهم وقد تكون أيضاً نتيجة للجراحة القلبية.

3. الغشي Syncope:
قد يحرض الجهد الغشي في حال وجود زيادة في المقاومة الوعائية الرئوية أو بوجود انسداد شديد في مخرج البطين الأيسر أو الأيمن. تنخفض المقاومة الوعائية الجهازية خلال الجهد ولكن المقاومة الوعائية الرئوية قد ترتفع مما يؤدي لمفاقمة الشنت من الأيمن إلى الأيسر وبالتالي تدهور الأكسجة الدماغية.

4. ارتفاع التوتر الرئوي ومتلازمة إيزنمنغر Pulmonary hypertension and Eisenmenger's syndrome:
يؤدي استمرار ارتفاع معدل الجريان الرئوي (مثل حالات الشنت من الأيسر إلى الأيمن ) إلى ارتفاع المقاومة الرئوية المتبوع بارتفاع التوتر الرئوي. تشمل التبدلات المترقية إمحاء الأوعية القاصية الرئوية الذي عند حدوثه يؤدي لزيادة غير عكوسة في المقاومة الرئوية. يظهر الزراق المركزي ويتطور تبقرط الأصابع. تظهر صور الصدر ضخامة الشرايين الرئوية المركزية ودقة الأوعية الرئوية المحيطية. يظهر تخطيط القلب الكهربي علامات ضخامة البطين الأيمن.

إذا تطور ارتفاع شديد في التوتر الرئوي قد ينعكس الشنت الذي كان من الأيسر إلى الأيمن ليتحول إلى شنت من الأيمن إلى الأيسر ويترافق مع زراق ملحوظ (متلازمة إيزنمنغر). هذه الظاهرة أكثر شيوعاً مع خلل الحجاب البطيني الواسع أو مع بقاء القناة الشريانية سالكة أكثر مما هو عليه مع خلل الحجاب الأذيني. إن مرضى متلازمة إيزنمنغر يتعرضون لخطورة خاصة فيما لو أصيبوا بتبدلات مفاجئة تناولت الحمل البعدي بحيث فاقمت الشنت من الأيمن إلى الأيسر (توسع وعائي، تخدير، حمل).

C. الحمل Pregnancy:
تتحمل معظم مريضات الآفات القلبية الخلقية اللواتي خضعن للإصلاح الجراحي والعديد من المصابات بآفات من هذا النوع ولكنهن عولجن بشكل ملطف أو لم يعالجن، يتحملن الحمل جيداً. على كل حال فإن الحمل يكون خطر عند المصابات بآفات مزرقة أو بارتفاع التوتر الرئوي الشديد، فعلى سبيل المثال نجد أن نسبة المواتة الأمومية تعادل 50% أو أكثر عند المصابات بمتلازمة إيزنمنغر وينصح عادة بإجراء التعقيم Sterilisation لمثل هؤلاء النسوة.
مـ الروح ـلاك غير متصل  
قديم(ـة) 09-05-10, 10:18 AM   #57
عضو موقوف من الاداره
 
الدولة:
الافتراضي رد: أمراض القلب والأوعية ..

بقاء القناة الشريانية سالكة
PERSISTENT DUCTUS ARTERIOSUS


A. الأسباب Aetiology:
خلال الحياة الجنينية قبل أن تبدأ الرئتان بالعمل نجد أن معظم الدم القادم عبر الشريان الرئوي يمر إلى الأبهر مباشرة عبر القناة الشريانية (انظر الشكل 92). في الحالة الطبيعية تنغلق هذه القناة بعد الولادة مباشرة ولكنها أحياناً تفشل في ذلك. إن بقاء القناة الشريانية سالكة قد يترافق مع تشوهات أخرى وهو أشيع عند الإناث.

بما أن الضغط ضمن الأبهر أعلى من نظيره ضمن الشريان الرئوي فسيحدث شنت مستمر شرياني وريدي يعتمد حجمه على حجم القناة. إن حوالي 50% من نتاج البطين الأيسر قد يعاد دورانه عبر الرئتين مع زيادة في عمل القلب ناجمة عنه.

B. المظاهر السريرية Clinical features:
عندما يكون حجم القناة صغيراً فالحالة تبقى لاعرضية لعدة سنوات، ولكنه عندما يكون كبيراً فقد يصاب المريض بتأخر في النمو والتطور. عادة لا يوجد عجز خلال مرحلة الرضاعة ولكن قد يصاب المريض بقصور القلب في آخر الأمر والذي يتظاهر بالزلة التنفسية في المراحل الأولية منه.

تسمع نفخة مستمرة (نفخة الماكينة Machinery Murmur) مع اشتداد في نهاية الانقباض، وهي تكون بشدتها العليا عند الورب الأيسر الثاني تحت الترقوة (انظر الشكل 94)، ومن الشائع أن تترافق مع الهرير. يمكن كشف ضخامة الشريان الرئوي بواسطة صورة الصدر الشعاعية، يكون تخطيط القلب طبيعياً عادة.
إن الشنت الكبير من الأيسر إلى الأيمن والمشاهد خلال فترة الرضاعة قد يسبب ارتفاعاً ملحوظاً في ضغط الشريان الرئوي، وقد يؤدي هذا أحياناً إلى أذية وعائية رئوية مترقية. يزداد حجم النبض.


الشكل 94: بقاء القناة الشريانية سالكة. يوجد اتصال بين الأبهر والشريان الرئوي مع شنت من الأيسر إلى الأيمن وتوسع الشريان الرئوي والأذينة اليسرى والبطين الأيسر.

بقاء القناة الشريانية سالكة مع انقلاب الشنت Persistent ductus with reversed shunting:
إذا ارتفعت المقاومة الوعائية الرئوية سيرتفع ضغط الشريان الرئوي الذي قد يستمر في الارتفاع حتى يساوي الضغط الأبهري أو يزيد عنه، عندها قد ينقلب الشنت عبر القناة مما يؤدي لتطور زراق مركزي (متلازمة إيزنمنغر) يكون أكثر وضوحاً في القدمين والأباخس منه في الجزء العلوي من الجسم. تغدو النفخة أخف، وقد تقتصر على الانقباض وقد تختفي كلياً. يظهر تخطيط القلب الكهربي علامات ضخامة البطين الأيمن.

C. التدبير Management:
حالياً يتم في الممارسة إغلاق القناة الشريانية السالكة بواسطة القثطرة القلبية حيث يتم زرع جهاز ساد خاص (انظر الشكل 15). يجب أن يتم الإغلاق في مرحلة الرضاعة في حال كان الشنت مهماً وكانت المقاومة الرئوية لم ترتفع بعد. ولكن يمكن تأخيره حتى مرحلة الطفولة المتأخرة في حالة كانت الشنت صغيراً وكان الإغلاق منصوحاً به لتخفيف خطورة الإصابة بالتهاب الشغاف.

المعالجة الدوائية خلال مرحلة ما بعد الولادة Pharmacological treatment in the neonatal period:
عندما تكون القناة سليمة من الناحية البنيوية يمكن استخدام مثبطات خميرة بروستاغلاندين سينثيتاز (مثل إندوميثاسين أو إيبوبروفين) خلال الأسبوع الأول من الحياة لتحريض انغلاقها.

على كل حال بوجود تشوه خلقي مع ضعف الإرواء الرئوي (مثال: تضيق رئوي شديد مع شنت من الأيسر إلى الأيمن عبر القناة).

قد ينصح عندئذ بتحسين الأكسجة بالحفاظ على القناة مفتوحة بإعطاء البروستاغلاندين. لسوء الحظ فإن هذه المعالجات لا تنفع في حال كان تركيب القناة غير طبيعي بشكل جوهري.
مـ الروح ـلاك غير متصل  
قديم(ـة) 09-05-10, 10:20 AM   #58
عضو موقوف من الاداره
 
الدولة:
الافتراضي رد: أمراض القلب والأوعية ..

تضيق برزخ الأبهر
COARCTATION OF THE AORTA



A. الأسباب Aetiology:
غالباً ما يحدث تضيق الأبهر عند المنطقة التي تتصل فيها القناة الشريانية مع الأبهر (أي عند البرزخ) تحت منشأ الشريان تحت الترقوة الأيسر تماماً (انظر الشكل 92، والشكل 95).

الشكل 95: تضيق برزخ الأبهر.

يحدث هذا التشوه عند الذكور بنسبة مثلي تواتره عند الإناث، وتبلغ نسبته 1 لكل 4000 طفل. يترافق مع تشوهات أخرى وعلى رأسها الدسام الأبهري ثنائي الشرف وأمهات دم عنبية في الدوران الدماغي. إن تضيق برزخ الأبهر المكتسب نادر ولكنه قد يتلو الرض أو قد يحدث كاختلاط لالتهاب الشرايين المترقي (داء تاكاياسو).

B. المظاهر السريرية Clinical features:
يعد تضيق برزخ الأبهر سبباً هاماً لقصور القلب عند حديثي الولادة، ولكن غالباً ما تكون الأعراض غائبة عندما يكشف في مرحلة الطفولة المتأخرة أو البلوغ. قد يصاب المريض بالصداع نتيجة ارتفاع التوتر الشرياني في المنطقة الدانية بالنسبة للتضيق، وقد يحدث أحياناً ضعف أو معص عضلي في الساقين نتيجة انخفاض معدل الجريان الدموي إلى الجزء السفلي من الجسم.

يكون التوتر الشرياني مرتفعاً في الجزء العلوي من الجسم بينما يكون طبيعياً إلى منخفض في الساقين. يكون النبض الفخذي ضعيفاً ومتأخراً بالمقارنة مع النبض الكعبري. عادة تسمع نفخة انقباضية من الخلف فوق منطقة البرزخ.

وقد تسمع أيضاً تكة قذفية ونفخة انقباضية في البؤرة الأبهرية نتيجة وجود الدسام الأبهري ثنائي الشرف. نتيجة تضيق الأبهر يتطور دوران رادف يشمل بشكل رئيسي الشرايين حول لوح الكتف والشرايين الثديية الباطنة والوربية مما قد يؤدي لتطور لغط موضع.

تكون الصورة الشعاعية في مرحلة الطفولة الباكرة طبيعية غالباً، ولكن في العمر الأكبر قد تظهر بعض التبدلات في قوس الأبهر (يظهر تثلم الأبهر النازل على شكل 3) وتظهر تثلمات على الحواف السفلية للأضلاع ناجمة عن الدوران الرادف. إن التصوير بالرنين المغناطيسي ممتاز لكشف الآفة (انظر الشكل 96). قد يظهر تخطيط القلب الكهربي فرط ضخامة البطين الأيسر.


الشكل 96: التصوير بالرنين المغناطيسي لحالة تضيق برزخ الأبهر. الأبهر متضيق بشدة تحت القوس تماماً عند منشأ أو بداية الأبهر النازل (السهم المتوسط العلوي). تطور دوران رادف كبير مع تضخم الشريان الثديي الباطن (السهم الكبير). والعديد من الشرايين الوربية (الأسهم الصغيرة). في هذه الحالة نلاحظ أيضاً تضيق الأبهر البطني (السهم المتوسط السفلي).

C. التدبير Management:
في الحالات غير المعالجة قد يموت المريض نتيجة إصابته بقصور البطين الأيسر أو بالتسلخ الأبهري أو بالنزف الدماغي. ينصح بالإصلاح الجراحي لكل الحالات باستثناء الحالات الطفيفة جداً. وإذا تم هذا الإصلاح بشكل كافٍ خلال المرحلة الباكرة من الطفولة فإنه يمكن عندئذ تجنب استمرار ارتفاع التوتر الشرياني.

أما المرضى الذين خضعوا للإصلاح الجراحي خلال مرحلة متأخرة من الطفولة أو خلال مرحلة البلوغ فإنهم غالباً سيبقون مصابين بارتفاع التوتر الشرياني أو أنهم سيصابون به مرة أخرى في مرحلة لاحقة من حياتهم.

قد ينكس التضيق مع نمو الطفل، ويمكن تدبير هذه الحالة بالتوسيع بالبالون الذي يمكن اللجوء إليه كعلاج مبدئي في بعض الحالات (انظر الشكل 15). قد يؤدي وجود الدسام الأبهري ثنائي الشرف المرافق الذي يحدث في أكثر من 50% من الحالات إلى تضيق أبهري مترقٍ أو إلى قلسٍ أبهري يحتاجان للمتابعة على المدى الطويل.
مـ الروح ـلاك غير متصل  
قديم(ـة) 09-05-10, 10:22 AM   #59
عضو موقوف من الاداره
 
الدولة:
الافتراضي رد: أمراض القلب والأوعية ..

خلل الحجاب الأذيني
ATRIAL SEPTAL DEFECT



A. الأسباب Aetiology:
يعد خلل الحاجز الأذيني واحد من أشيع التشوهات القلبية الخلقية ويحدث بنسبة الضعف عند الإناث عنه عند الذكور. إن معظم الحالات هي خلل في الفتحة الثانوية Secundum Ostium حيث يشمل الخلل الحفرة البيضية التي كانت في الحياة الجنينية تشكل الثقبة البيضية (انظر الشكل 92). ينجم خلل الفتحة الأولية Ostium Primum عن خلل أصاب الحاجز الأذيني البطيني وهو يترافق مع تشوه آخر يعرف باسم الدسام التاجي المشقوق (انشقاق الوريقة الأمامية للدسام).

بما أن البطين الأيمن الطبيعي أكثر مطاوعة بكثير من البطين الأيسر فإن كمية كبيرة من الدم تتسرب عبر الفتحة من الأذينة اليسرى إلى الأذينة اليمنى ومن ثم إلى البطين الأيمن والشرايين الرئوية (انظر الشكل 97). نتيجة لذلك تحدث ضخامة مترقية في القلب الأيمن والشرايين الرئوية. قد تختلط هذه الحالة أحياناً بارتفاع التوتر الرئوي واانقلاب الشنت، وعلى كل حال فهذا التطور يحدث بشكل أقل شيوعاً مما هو عليه الحال في بقية حالات الشنت من الأيسر إلى الأيمن ويميل للظهور في مرحلة متأخرة من الحياة.


الشكل 97: خلل الحجاب الأذيني: يجري الدم عبر الحاجز الأذيني (السهم) من الأيسر إلى الأيمن. تنجم النفخة عن زيادة سرعة الجريان عبر الدسام الرئوي نتيجة وجود الشنت من الأيسر إلى الأيمن وكبر حجم الضربة. تتناسب كثافة التظليل مع سرعة جريان الدم.

B. المظاهر السريرية Clinical features:
يبقى معظم الأطفال لا عرضيين لعدة سنوات وتكشف الحالة غالباً بالفحص السريري الروتيني أو بعد إجراء صورة صدر شعاعية. وتشمل المظاهر الأخرى التي قد يراجع بها المريض الزلة التنفسية والإنتانات الصدرية وقصور القلب واللانظميات ولاسيما الرجفان الأذيني. تنجم العلامات الفيزيائية المميزة عن فرط الحمل الحجمي الذي يتعرض له البطين الأيمن:

يلاحظ انشطار واسع وثابت في الصوت القلبي الثاني:
- واسع بسبب تأخر قذف البطين الأيمن (زيادة حجم الضربة ووجود حصار غصن ايمن).

- ثابت لأن خلل الحجاب الأذيني يساوي بين الضغوط في الأذينة اليسرى ونظيرتها في اليمنى خلال الدورة التنفسية.

تسمع نفخة جريان انقباضية فوق الدسام الرئوي.
عند الأطفال الذين لديهم شنت كبير قد تسمع نفخة جريان انبساطية فوق الدسام مثلث الشرف. وخلافاً لنفخة الجريان التاجي نجد أن هذه النفخة تكون عالية النغمة عادة.

تظهر صورة الصدر الشعاعية في الحالات النموذجية ضخامة ظل القلب والشريان الرئوي وزيادة الامتلاء الدموي الرئوي. يظهر تخطيط القلب الكهربي عادة حصار غصن أيمن غير تام ناجم عن تأخر زوال استقطاب البطين الأيمن التالي بدوره لتوسعه (في حالة الفتحة الأولية يشاهد انحراف المحور للأيسر أيضاً).

يمكن لتصوير القلب بالصدى أن يكشف مباشرة هذا الخلل ويظهر بشكل نموذجي توسع البطين الأيمن وضخامة البطين الأيمن وتوسع الشريان الرئوي. يمكن تحديد حجم الخلل بدقة وموضعه بواسطة التصوير القلبي بالصدى عبر المري (انظر الشكل 98).


الشكل 98: تصوير القلب بالصدى عبر المري لحالة خلل الحجاب الأذيني (ASD).
A: إن الخلل ظاهر بشكل جلي بين الأذينة اليسرى والأذينة اليمنى.
B: يظهر تصوير الجريان الملون بالدوبلر تسرب الدم عبر الخلل.

C. التدبير Management:
إن خلل الحاجز الأذيني الذي يؤدي لزيادة الدوران الرئوي بقيمة 50% فوق الجريان الجهازي (أي أن نسبة الجريان هي 1.5 إلى 1)، إن مثل هذا الخلل يكون كبيراً غالباً بشكل كافٍ لأن يكشف سريرياً وبالتالي يجب إغلاقه جراحياً.

ويمكن أيضاً إجراء هذا الإغلاق بزرع أجهزة إغلاق بواسطة القثطرة القلبية (انظر الشكل 15). إن الإنذار التالي للعملية على المدى الطويل ممتاز ما لم يكن قد تطور ارتفاع توتر رئوي. يعد كل من ارتفاع التوتر الرئوي الشديد وانقلاب الشنت مضاد استطباب لإجراء العمل الجراحي.
مـ الروح ـلاك غير متصل  
قديم(ـة) 09-05-10, 10:23 AM   #60
عضو موقوف من الاداره
 
الدولة:
الافتراضي رد: أمراض القلب والأوعية ..

خلل الحاجز البطيني
VENTRICULAR SEPTAL DEFECT



A. الأسباب Aetiology:
يحدث خلل الحجاب البطيني الخلقي نتيجة الانفصال غير الكامل للبطينات. جنينياً يملك الحاجز البطيني جزء غشائي وآخر عضلي، وينقسم هذا الأخير إلى مدخل ومخرج وجزء تربيقي. تحدث معظم التشوهات الخلقية عند منطقة اتصال الجزء الغشائي مع العضلي.

تعد تشوهات الحاجز البطيني أشيع التشوهات القلبية الخلقية مصادفة في الممارسة، وهي تحدث بنسبة 1 لكل 500 ولادة حية. قد يكون التشوه معزولاً أو قد يشكل جزءاً من معقد تشوهي خلقي قلبي. قد ينجم خلل الحجاب البطيني المكتسب عن تمزقه التالي لاحتشاء العضلة القلبية الحاد أو التالي للرض (حالة نادرة).

B. المظاهر السريرية Clinical features:
يؤدي الجريان من البطين الأيسر المرتفع الضغط إلى البطين الأيمن المنخفض الضغط خلال الانقباض إلى ظهور نفخة شاملة للانقباض تسمع عادة بشكل جيد على حافة القص اليسرى ولكنها تنتشر فوق كل الساحة البركية (انظر الشكل 99).


الشكل 99: خلل الحاجز البطيني. في هذا المثال يوجد شنت كبير أيسر - أيمن (الأسهم) سبب ضخامة الأجواف.

يسبب الخلل الصغير نفخة مرتفعة اللحن غالباً (مالادي دي روجر) بغياب أي اضطراب هيموديناميكي آخر. وبالعكس فإن الخلل الكبير قد يؤدي لظهور نفخة أنعم ولا سيما في حال كان الضغط داخل البطين الأيمن مرتفع، وهذا ما يحدث ما بعد الولادة فوراً عندما تكون المقاومة الرئوية لازالت مرتفعة أو عندما ينقلب الشنت (متلازمة إيزنمنغر الموصوفة سابقاً).

قد يتظاهر هذا التشوه بقصور قلب خلال مرحلة الرضاعة أو بنفخة فقط مع اضطراب هيموديناميكي طفيف عند الأطفال الأكبر سناً أو البالغين، وفي حالات نادرة يتظاهر بمتلازمة إيزنمنغر. عند نسبة من الرضع تغدو النفخة أخفض أحياناً أو أنها تختفي بسبب الانغلاق العفوي للتشوه.

إذا اختلط التشوه الكبير بقصور قلب فإن هذا الأخير لا يظهر عادة بعد فترة الولادة مباشرة بل يتأخر لمدة 4-6 أسابيع تالية قبل أن تظهر أعراضه وتصبح واضحة. بالإضافة للنفخة يوجد نبضان قوي جنيب القص وتسرع تنفس وسحب الأضلاع السفلية للداخل خلال الشهيق. تظهر صورة الصدر زيادة الامتلاء الدموي في الرئتين (زيادة التوعية الدموية)، ويظهر تخطيط القلب الكهربي فرط ضخامة بطينية يمنى ويسرى.

C. التدبير Management:
لا تحتاج التشوهات الصغيرة لأي علاج نوعي سوى الوقاية من التهاب الشغاف. يعالج قصور القلب الناجم عن خلل الحجاب البطيني خلال مرحلة الرضاعة دوائياً في البداية بالديجوكسين والمدرات. ويشكل استمرار القصور القلبي استطباباً لإصلاح الخلل جراحياً. طورت حالياً بعض الأجهزة التي تسد هذا التشوه وتدخل بواسطة القثطرة القلبية.

يساعد تصوير القلب بالإيكو دوبلر في التنبؤ بالتشوهات الصغيرة التي يغلب لها أن تغلق بشكل عفوي. يمكن تجنب إصابة المريض بمتلازمة إيزنمنغر بمراقبة (مراقبة منتظمة بالتخطيط الكهربي وتصوير القلب بالصدى) علامات ارتفاع المقاومة الرئوية وإجراء الإصلاح الجراحي في الوقت المناسب. يعد الإصلاح الجراحي (إغلاق الفتحة) مضاد استطباب عند المريض الذي تطورت لديه متلازمة إيزنمنغر بشكل كامل، عندها تكون الطريقة العلاجية الوحيدة الفعالة هي بزرع القلب والرئة.

D. الإنذار Prognosis:
باستثناء حالة متلازمة إيزنمنغر فإن الإنذار الطويل الأمد جيد جداً عند مرضى خلل الحجاب البطيني الخلقي. يموت العديد من مرضى متلازمة إيزنمنغر خلال العقد الثاني أو الثالث من الحياة، وقلة منهم يعيشون للعقد الخامس دون إجراء الزرع.
مـ الروح ـلاك غير متصل  
موضوع مغلق

الإشارات المرجعية
أدوات الموضوع

قوانين المشاركة
لا يمكنك إضافة مواضيع
لا يمكنك إضافة ردود
لا يمكنك إضافة مرفقات
لا يمكنك تعديل مشاركاتك

رمز [IMG] متاح
رموز HTML مغلق
Trackbacks are مغلق
Pingbacks are مغلق
Refbacks are مغلق


مواضيع مشابهة
الموضوع الكاتب المنتدى الردود آخر مشاركة
اكتشاف إنزيم طبيعي يحمي من أمراض القلب والأوعية الدموية بعثره إنسان R طب و صحة 11 02-09-12 09:47 PM
هل تستطيع الديدان حماية القلب والأوعية الدموية ~ نور العيون~ طب و صحة 15 22-04-12 01:42 PM
أضرار الخمر على القلب والأوعية الدموية نسيم الذكرى طب و صحة 10 17-05-11 03:53 AM
نقص فيتامين "د" يؤدي لأمراض القلب والأوعية الدموية اتـعـبـت حســـآدي طب و صحة 8 10-04-11 02:18 PM
أمراض القلب ( تعب قلبى ) karem767 طب و صحة 12 14-07-07 11:43 PM


الساعة الآن +3: 03:10 PM.